Por qué la confidencialidad de la ficha clínica es una práctica clínica exigible

Cada día, se documentan miles de atenciones de salud y la ficha clínica se convierte en el registro de ello. El año pasado, el Servicio de Registros Clínicos recibió más de 10.000 solicitudes, de las cuales una gran parte estaba ligada a la revisión del estado de las indicaciones clínicas con el fin de que el registro represente fielmente lo que el paciente experimentó durante su atención.

“Se trata de un documento oficial, privado, que merece resguardo médico legal como un derecho del paciente y un deber de la institución que otorga la atención”, detalla Amparo Pérez, subgerente de Enfermería Hospitalaria.

Este dato subraya la importancia vital de este instrumento, ya que un registro incompleto, un dato omitido o un clic que no se realiza, no solo puede generar un problema administrativo o financiero, sino que, de manera más profunda, puede impactar negativamente la calidad de la atención y la experiencia del paciente y su familia. La importancia del registro clínico radica en asegurar, sobre todo, la calidad de la atención clínica y dar trazabilidad a los procesos clínicos y administrativos.

“Por eso, el manejo diligente de la información es un acto de cuidado y de responsabilidad que garantiza la continuidad y la seguridad clínica”, reafirma Amparo.

La confidencialidad como pilar ético y legal

Tan importante como la totalidad, veracidad y precisión de la información que se registra es la confidencialidad del manejo de información contenida en la ficha clínica. Esta abarca desde la identificación del paciente hasta los diagnósticos y tratamientos; es de carácter sensible y confidencial, de propiedad de cada paciente.

Así lo señala Alberto Torrejón, coordinador de Registros Clínicos: “existen principios éticos y legales asociados a la confidencialidad de la información clínica del paciente, la cual está alojada en nuestra ficha clínica. Además, la relación clínico-paciente se basa en la confianza y la violación de dicha confidencialidad puede destruir ese vínculo. Esto puede acarrear diversas consecuencias, que van desde una amonestación hasta eventuales acciones legales”.

Pautas para el uso responsable de la ficha clínica

El compromiso con la excelencia en el registro clínico fortalece el cuidado que brindamos. Un registro claro, objetivo y sin errores permite tomar mejores decisiones clínicas, evita riesgos innecesarios y protege tanto a los pacientes como a los equipos de salud.

Hoy contamos con un sistema de ficha clínica que debe ser usado con responsabilidad. Y con la pronta implementación del sistema TrakCare, es aún más importante reforzar las buenas prácticas, tanto en el registro digital como físico, ya que “lo que no está escrito, no existe”.

A continuación, se detallan pautas esenciales para asegurar su uso correcto y responsable:

• Acceso seguro: utilizar siempre la credencial física, claves o credenciales personales para ingresar a SAP y cerrar la sesión cada vez que termina de registrar.

• Oportunidad en el registro: registrar la información de manera oportuna, idealmente poco después de la atención, para evitar demoras en el flujo de trabajo de otros equipos clínicos o administrativos.

• Completitud y claridad: ingresar datos completos, actualizados y sin abreviaturas. En el caso del formato en papel, utilizar una letra clara y legible.

Asimismo, se debe recordar siempre:

• Toda atención debe quedar registrada.

• El registro debe ser claro, completo y sin juicios personales.

• La ficha clínica es privada: solo accede si estás involucrado en la atención.

• Nunca se debe compartir información de pacientes.

• Nunca se debe prestar la clave personal ni acceder sin justificación.

Para promover el uso correcto y responsable de la ficha clínica, también es clave “enseñar a los demás su uso, facilitar al equipo clínico la continuidad de la atención, colaborar con protocolos y políticas asociadas al registro, supervisar la completitud de la información de nuestros pacientes y garantizar que los accesos sean seguros. Y finalmente, ante brechas de seguridad, notificar a la jefatura directa para realizar una auditoría de accesos”, detalla Alberto Torrejón.

Amparo Pérez agrega que “cada uno de estos pasos está relacionado con el compromiso ético que asegura la excelencia en cada atención que brindamos. Cuidar el registro clínico es parte de nuestra identidad profesional y ética”.