La ficha clínica: cuidar la información también es cuidar a las personas

La ficha clínica acompaña cada etapa del cuidado. Está presente en las decisiones complejas y en las atenciones cotidianas; en los momentos de urgencia y en los seguimientos que sostienen la continuidad del tratamiento. No es solo un documento técnico: es parte esencial de cómo trabajamos en equipo, de cómo nos coordinamos entre áreas y de cómo resguardamos la dignidad de cada persona que confía su salud a nuestras manos.

Como documento que contiene la historia de salud completa de cada paciente, se considera de carácter oficial, privado y sujeto a normativa vigente y procesos de acreditación.

Por eso, su correcta gestión es una responsabilidad compartida. Clínicos, enfermería, TENS y equipos administrativos tienen un rol clave en asegurar que la información sea completa, clara, oportuna y fiel a lo ocurrido en cada atención. Un registro bien hecho permite trazabilidad, facilita la continuidad del cuidado y fortalece la seguridad del paciente. También protege a los equipos, que pueden tomar decisiones clínicas informadas y seguras.

Denisse Gómez, coordinadora de Normativa y Acreditación de Calidad, destaca el rol fundamental de la ficha clínica en la seguridad del paciente: “si la información no es precisa, oportuna o está expuesta, la seguridad del paciente se debilita, y cuidarla es nuestra responsabilidad.”

Confidencialidad en la ficha clínica

La confidencialidad es uno de los pilares de este proceso. La ficha clínica contiene información sensible: datos de identificación, diagnósticos, tratamientos y antecedentes personales.

Denisse nos recuerda que “la confidencialidad no solo es una formalidad legal, es un deber ético que refleja la cultura institucional que queremos construir”. Por esto, existen principios éticos y legales asociados a la confidencialidad de la información clínica del paciente.

También hay que considerar que no solo se protege la información del paciente, sino también a los equipos profesionales que los atienden, quienes tienen a su disposición un registro completo, actualizado y sin errores, lo que permite tomar mejores decisiones clínicas.

Para esto, se han realizado diversas acciones, como auditorías proactivas desde el área de Registros Clínicos por accesos indebidos y reportes de eventos adversos asociados al registro clínico, lo que se traduce en flujo de análisis y mejora de procesos.

Buenas prácticas clave

Acceso seguro

• Utilizar siempre credenciales personales y cerrar sesión al terminar.
• Nunca prestar claves ni acceder a información sin justificación.

Registro oportuno y completo

• Registrar la información poco después de la atención.
• Ingresar datos completos, actualizados, sin abreviaturas y con letra legible en formatos físicos.

Confidencialidad y uso adecuado

• Toda atención debe quedar registrada.
• El registro debe ser claro, objetivo y sin juicios personales.
• La ficha clínica es privada: solo acceder si se participa de la atención.
• No compartir información de pacientes bajo ninguna circunstancia.

“Registrar bien y acceder solo cuando corresponde puede parecer simple, pero marca una gran diferencia en la continuidad de la atención, la calidad y la seguridad del paciente, dentro de su proceso de atención”, agrega Denisse Gómez.

Es tarea de todos los involucrados en la atención de pacientes promover la confidencialidad y buenas prácticas del uso de la ficha clínica, desde enseñar su uso correcto, apoyar la continuidad de la atención, adherir a protocolos y políticas, supervisar la completitud de la información y reportar cualquier brecha de seguridad para activar auditorías de acceso. Cuidar la ficha clínica es cuidar a nuestros pacientes y también a quienes formamos parte de sus equipos de atención.