Solicitud de Información Clínica

I. Información de la persona que realiza la solicitud

Información del Paciente

De acuerdo a la Ley N° 20.584 de Deberes y Derechos del paciente, la información contenida en la ficha clínica sólo puede ser entregada a solicitud expresa de:

a) Titular de la ficha clínica, o su representante legal, o en caso de fallecimiento del titular a sus herederos (acreditándolo con los certificados del registro civil actualizados correspondientes)

b) A un tercero debidamete autorizado por el titular mediante, un poder simple otorgado ante notario.

c) Autorización de ambos padres en el caso de menor de edad

Le recordamos que para realizar su solicitud, debe descargar y completar este formulario, para luego cargarlo en el siguiente campo.