Formulario Programa PRE-COLON

I. Datos Personales

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

RUT o Pasaporte

Edad

Email

Teléfono

Seleccione su Isapre

II. Antecedentes médicos

¿Qué síntomas presenta?

Diarrea o estitiquez de reciente inicio (más de 4 semanas de evolución)

Sangre Anal o Sangre en Deposiciones

Baja de peso inexplicable

Cambio en la forma de las deposiciones (más de 4 semanas de evolución)

Dolor abdominal persistente (más de 4 semanas de evolución)

Anemia

Ninguno

¿Qué antecedentes médicos posee?

Se ha realizado una colonoscopía

Tiene antecedentes familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) con cáncer colorrectal

Antecedentes personales de pólipos intestinales

Diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (ej. Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn)

En estudio de diagnostico de Cáncer Colorrectal

Diagnóstico confirmado de Cáncer Colorrectal

Ninguno

Programa Cáncer Colorrectal